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脑卒中后肩手综合征

作者:刘思豪 李越秀来源:康复医学科
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      肩手综合征(shoulder hand syndrome,SHS),又称为反射性交感神经营养不良,复杂性区域性疼痛综合征Ⅰ型,是脑卒中患者常见并发症,多出现于脑梗死或脑出血患者患病2周~3个月后,发病年龄多为45岁~78岁。患者患侧上肢肩、手、腕等部位出现疼痛,关节活动受限,晚期出现皮肤和肌肉明显萎缩,严重时可完全丧失手功能的临床综合征。

      肩手综合征发生的机制:

      脑卒中后SHS的发病机制目前尚未完全研究清楚,目前认为 SHS 的发生发展是多因素共同作用的结果。

      中枢神经损伤:中枢损伤导致反射性交感神经营养不良。脑卒中急性发作后影响血管运动中枢,引起患肢交感神经兴奋及血管痉挛性反应,产生局部组织营养障碍,出现肩胛周围和手腕部的水肿、疼痛。

      神经源性炎症:卒中后 SHS中存在过度的炎症反应,在交感神经病理改变作用下,神经冲动一面向脊髓上行传导使痛觉传入增强;同时向末梢传导并释放神经肽使局部血管扩张及通透性增高,出现血管舒缩功能异常,痛觉过敏及水肿形成.

      肩关节正常结构改变:脑卒中后偏瘫侧上肢肌肉多有弛缓或痉挛。肩关节肌肉弛缓,导致了肱骨头的半脱位,肩关节局部软组织因牵拉反复受到损伤而产生疼痛。肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋,可造成肩部软组织的受压和疼痛。长期肌群的不协调运动导致肌肉或关节的累积性损伤。上述原因均可引起持续的慢性疼痛,通过反射弧兴奋交感神经,最终导致交感神经系统功能异常。

      腕关节过度屈曲及长时间受压:腕关节过度屈曲及长时间受压阻碍静脉回流,可能是偏瘫后引起SHS最常见的因素。患者长时间卧床或坐在轮椅上,很可能腕被迫处于掌屈位,不能注意到手何时已处于不利位置。当肌张力低下时,患侧上肢的重量完全压在腕部,使掌屈非常严重。当肌张力增高时,肩胛骨后缩下垂及上肢内收内旋,及腕部的掌屈旋前.均增加腕部压力。

       肩手综合征的病因:

       脑卒中患者早期弛缓性瘫痪:上肢不能自主运动,处于不良肢位,如掌屈位,腕关节被迫屈曲,长时间作用使上肢静脉及淋巴回流受阻,导致上肢水肿。时间越久,发生率越高。

      肩关节活动受限:任何原因导致肩关节活动受限都有可能导致SHS的发生

      偏瘫侧感觉障碍:患者存在感觉障碍时SHS的发生率增高。

      意外创伤:肩关节受损,活动范围与稳定性降低。

      肩关节半脱位:肩关节半脱位易引起疼痛,肩关节活动受限,产生SHS

      肌肉痉挛和肌萎缩:肌肉痉挛和萎缩、肌力降低:使肩关节活动受限,肩关节稳定性降低,发生SHS

      错误的运动模式:不适当的被动活导致肩关节受损,导致SHS的发生。

      临床表现与分期:

疼痛、运动障碍、皮肤改变、营养障碍、心理障碍。

      急性期(Ⅰ期):患者出现为手部肿胀,色泽改变,肩手部有疼痛性运动障碍。手指屈曲受限,被动屈曲可引起剧痛。

      进行性营养不良期(Ⅱ期):为肩手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩。肩手肿胀和自发痛消失,皮肤和手指肌群明显萎缩,手指关节活动受限日益加重。

      萎缩期(Ⅲ期):手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限、挛缩。患者手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著,手指关节严重挛缩,手部损伤不可逆转。

      肩手综合征的康复评定:

      发生肩手综合征时,可以通过运功功能评定、感觉功能评定、关节活动度评定、疼痛评定、手部肿胀程度评定等来评估患者的综合情况。

      肩手综合征的治疗:

      治疗原则:疼痛和肢体功能障碍是主要问题,因此治疗的目标为缓解疼痛,恢复肢体功能及改善心理状态。

      物理疗法:向心性缠指法、冰水浸泡法、冷水温水交替浸泡法、经皮神经电刺激、运动疗法、红外线照射、高压氧、肌内效贴、体外冲击波、气压治疗、超声波疗法、经颅磁刺激、肌电生物反馈及早期使用矫形器。

      肌内效贴:肌内效贴可以改善患肢淋巴及血液循环,减轻肿胀、疼痛,改善上肢功能。

      高压氧:高压氧下,组织的有氧代谢旺盛,无氧酵解减少,新陈代谢增强,可加速酸性代谢产物及致痛物质的排除,减少酸性物质对神经末梢的刺激,减轻疼痛。

      体外冲击波:冲击波可以在短短几纳秒内产生很高的压力,使组织产生并释放出抑制疼痛的化学物质,破坏疼痛受体的细胞膜,促进血管扩张,增加血液循环和促进组织再生以减轻患处疼痛。

      镜像:基于镜像神经元理论,通过镜像错觉提供视觉反馈输入影响人体中的镜像神经元系统,重塑病理状态下已经形成的脑皮质模式,使运动输入和感觉反馈协调起来,从而减轻患者的疼痛。

      局部注射:主要有A型肉毒毒素;局麻药物;类固醇激素类;维生素类(B12)。常选在肱二头肌长头肌腱、冈上肌肌腱、肩峰下滑囊。

      药物治疗:抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂)、降钙素、钙通道阻滞剂、加巴喷丁、皮质类固醇、阿片类、NMDA受体拮抗剂

      预防:

      脑卒中后及早行良肢位摆放可有效预防SHS发生,患者在卧位及坐位时需注意其体位摆放,避免手及腕部部长时间屈曲、受压。患者坐轮椅时,将偏瘫手臂置于轮椅桌板上避免手臂悬吊在轮椅外。防止肱骨头因上肢重力下坠而脱离关节盂,且保持腕关节背伸位。脑卒中急性期(1~ 3周) 就应注意保护肩关节,尽可能提高肌力及肌张力。在运动训练时需注意保护患肢,避免过度牵拉引起炎症反应。不要在患手侧输液,避免患手的损伤。


(康复医学科   刘思豪 李越秀)